Onderzoek 'Gevaren mestgassen worden onderschat'

Makkinga - Tijdens hun poging om een schoonmaker na zijn val in een mestsilo in Makkinga te redden, droegen de drie mannen die te hulp schoten geen adembescherming, zo blijkt uit een woensdag gepresenteerd rapport. Drie van de vier mannen overleden.

Woensdag verschijnt het rapport  'Dodelijk ongeval mestsilo te Makkinga' van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. De belangrijkste conclusie is dat de gevaren van mestgassen worden onderschat.

Zonder adembescherming

Op 19 juni 2013 kwamen in Makkinga drie mensen om het leven bij het reinigen van een mestsilo. Het schoonmaken werd gedaan door twee medewerkers van een gespecialiseerd bedrijf. Terwijl een van hen in de silo aan het werk was, stond zijn collega op wacht bij het mangat dat zich in het dak van de silo bevond. Hoewel de persoon in de silo was uitgerust met een luchtkap, voor de toevoer van ademlucht, en een gasmeter om te waarschuwen voor gevaarlijke concentraties, raakte hij bedwelmd door de vrijkomende mestgassen. In reactie daarop is zijn collega ook de silo ingegaan.

Vervolgens zijn ook drie andere mannen – zonder adembescherming – te hulp geschoten; twee van hen zijn eveneens in de silo afgedaald. Bij hun poging het eerste slachtoffer te redden, raakten zij zelf ook bedwelmd. Van de vier slachtoffers zijn er drie overleden, de vierde is zwaargewond opgenomen in het ziekenhuis.

Ten minste 28 doden sinds 1980

Het ongeval in Makkinga staat niet op zichzelf: tussen 1980 en 2013 hebben zich ten minste 35 ernstige ongevallen met mestgassen voorgedaan. Daarbij vielen 57 slachtoffers, waarvan 28 doden. Dit vormde voor de Onderzoeksraad voor Veiligheid reden onderzoek te doen naar de gevaren van mestgassen.

Aanbevelingen voor de agrarische sector

Veehouders, loonwerkers en anderen die met mest werken, realiseren zich onvoldoende dat bij bewerking van drijfmest veel mestgassen kunnen vrijkomen die dodelijk zijn. Dat leidt tot veel ernstige ongevallen, waarbij bovendien extra slachtoffers vallen doordat omstanders onbeschermd te hulp schieten. Veiligheid heeft de afgelopen decennia te weinig aandacht gekregen bij de ontwikkelingen rond opslag en verwerking van mest, zo concludeert de Onderzoeksraad.

Omdat de agrarische sector uit duizenden relatief kleine bedrijven bestaat, is er met name een rol weggelegd voor de brancheorganisaties en belangenverenigingen om de kennis en het risicobesef te vergroten. De raad adviseert aan LTO en andere agrarische brancheorganisaties (als NMV, NVV en Cumela) om er voor te zorgen dat er een platform komt dat informatie over de mestgasproblematiek verzamelt en verspreidt. Daarnaast adviseert de Raad dat ‘veilig werken met mest’ structureel wordt opgenomen in de agrarische opleidingen en dat de voorschriften voor het werken in besloten ruimten met mestgassen aangescherpt worden.

Zie voor de volledige informatie van de Onderzoeksraad http://www.onderzoeksraad.nl/nl/onderzoek/1959/dodelijk-ongeval-in-mestsilo-te-makkinga/publicatie/1517/gevaren-mestgassen-onderschat

Lees ook het dossier Drie doden na val in mestsilo Makkinga

Uit het onderzoek: wat gebeurde er precies op 19 juni 2013

Op 18 februari 2013 heeft de veehouder  de inhoud van de mestsilo (ongeveer 800 m3) over het land uitgereden. Kort daarvoor (op 16 februari) is de inhoud van de silo aangevuld met ongeveer 36 m3 spuiwater als extra meststof (1). Zowel de toevoer van het spuiwater als het verpompen van de drijfmest bij het uitijden gebeurde via een buisaanlsuiting onderin de silo. Om van het spuiwater en de dikkere mest een homogeen mengsel te maken, werd de in de silo aanwezig mixer in bedrijf gesteld.

Bij het uitrijden blijkt echter dat de mest niet of niet goed gemengd is door een mankement aan de mixer. Uiteindelijk blijft er na het uitrijden een laag drijfmest (2) achter in de silo. Om de mixer te repareren moet eerste de achtergebleven laag drijfmest uit de silo worden verwijderd. Voor dit werk – het schoonmaken van de silo en vervolgens de reparatie van de mixer – schakelt de veehouder een bedrijf in dat is gespecialiseerd in het schoonmaken van mestsilo’s (Heeres Mix- en Pomptechniek BV).

Enige maanden later, op 19 juni 2013 (3) omstreeks 06.30 uur, arriveerden twee werknemers van het ingeschakelde bedrijf bij de boerderij. Rond 07.30 uur ging een van deze mannen, gekleed in een waadpak, in de silo aan het werk. Om de silo te kunnen betreden is het mangat in het silodak opengemaakt en is aan beide zijden van de silowand een ladder geplaatst. Het zicht in de silo was beperkt, omdat alleen via het mangat daglicht binnenkwam. Om zich te beschermen tegen de in de silo aanwezig mestgassen, beschikt de werknemer over een luchtkap (4) die met een lange slang was gekoppeld aan een elektrisch aangedreven luchtcompressor buiten de silo. Bij dit type adembeschermingsapparatuur zorgt overdruk in de lichtkap voor toevoer van ademlucht.  Ook had hij een multigasdetector bij zich, die een alarmsignaal geeft bij gevaarlijke concentraties van bepaalde gassen (hoge concentratie waterstofsulfide) of een lage zuurstofconcentratie.

De tweede medewerker, die buiten de silo bleef, diende als ‘mangatwacht’ bij de werkzaamheden. Terwijl de eerste medewerker in de silo aan het werk was, stond de tweede medewerker op de ladder aan de rand van het silodak. Verder was er een medewerker van een loonbedrijf bij de silo aanwezig, die met een zogenoemde zelfrijder (5) voor de afvoer van de mest zorgde.

De werkzaamheden in de silo gingen als volgt. Ten behoeve van het schoonspuiten was er een container gevuld met schoonwater, die werd aangevuld vanuit de waterput van de boerderij. De bodem van de silo is aflopend naar een afvoerput in het midden van silo waaruit via een afvoerbuis de mest kan worden weggepompt. De mest in de silo werd met het schone water naar deze afvoerput gespoten (6) en het mengsel van mest en water werd via de afvoerbuis naar de hierop aangesloten mesttank (17m3) van de zelfrijder verpompt. Als de tank vol was, reed de zelfrijder weg om het mest-water mengsel over het land uit te rijden. […]

Aangezien de afvoer met de tank van de zelfrijder de aanvoer vanuit de silo niet kon bijhouden, werd een extra tankwagen (ongeveer 36m3) van het loonbedrijf ingezet. De tweede loonwerker van het loonbedrijf  kwam omstreeks 10.30 uur aan bij de boerderij. Na het aankoppelen van de tankwagen is de eerste loonwerker met zijn zelfrijder weggereden en bleef zijn collega op de boerderij.

Omstreeks 11.00 uur werd de medewerker in de silo onwel. Ze waren toen ongeveer drie uur aan het werk geweest en op dat moment was er nog een dun laagje mest in de silo (ongeveer 10 cm). De college die op wacht stond buiten de silo riep om hulp en ging vervolgens zonder adembescherming via de ladder de silo in. De loonwerker, die met de vader van de veehouder nabij de silo op het erf stond, schoot ook te hulp en ging eveneens zonder adembescherming de silo in. Ook de veehouder zelf, die samen met een hovenier elders op de boerderij aan het werk was, reageerde op het hulpgeroep en ook hij ging zonder bescherming de silo in. De hovenier ging vervolgens ook de ladder van de silo op. Hij vertelde later dat hij heeft gezien dat de veehouder in de silo bezig was om de gezichten van de slachtoffers omhoog te leggen, zodat ze konden ademen. Toen de veehouder zag dat ook de hovenier de ladder afdaalde en bijna beneden was, zei hij hem dat het niet veilig was en stuurde hij hem terug. Vervolgens heeft de veehouder ook zelf geprobeerd om de silo uit te klimmen, maar hij niet verder dan halverwege de ladder en is toen teruggevallen in de silo.

Na de noodoproep ontstond er paniek op de boerderij. De vader van de veehouder realiseerde zich wat er aan de hand was en heeft meteen via 112 de hulpdiensten gealarmeerd. Daarna heeft hij in de bedrijfsauto van het ingehuurde bedrijf tevergeefs gezocht naar een tweede set adembeschermingsapparatuur. Als eerste arriveerde een ambulance maar de bemanning daarvan kon niets doen vanwege de onveilige situatie in de silo. Kort daarna arriveerde de brandweer en zijn twee brandweermannen (met ademluchttoestel) in de silo geklommen. Op dat moment heeft de vader van de veehouder geprobeerd om met een tractor (met voorop een palletvork) een gat in de wand te maken. Dit is niet gelukt.

De slachtoffers zijn door de brandweer via een in de silowand geknipt gat uit de silo gehaald. Het eerste gat is gemaakt door langdurig met soort pikhouweel (‘hooligan-tool’) op dezelfde plaats tegen de wand te slaan (7). Gezien de dikte van het plaatstaal van de silowand kostte dit veel moeite en tijd. Het slaan gebeurde in eerste door een brandweerman en is later overgenomen door een omstander. Nadat het was gelukt om een klein gat in de silowand te slaan, heeft de brandweer door middel van knippen een grotere opening gemaakt. Nadat de brandweer de slachtoffers via de geknipte opening naar buiten had gehaald, zijn deze direct gereanimeerd. Dat had alleen voor de loonwerker resultaat; hij is zwaargewond met een traumahelikopter afgevoerd naar het ziekenhuis.

Het is zeer waarschijnlijk dat het eerste slachtoffer (de medewerker die in de silo aan het werk was) onwel is geworden door inademing van mestgassen. Het toxicologisch onderzoek van zijn bloed toont aan dat er methaan en sulfide in aanwezig was. Verder bleken monsters die na het ongeval zijn genomen uit de resterende mest in de silo veel zwavel (3200 mg per kg droge stof) te bevatten. Dat betekent dat zich in de silo veel waterstofsulfide heeft kunnen vormen. Tevens raakten de mensen die daarna zonder beschermingsmiddelen de silo in gingen alle drie zeer snel buiten bewustzijn. Ook dit wijst op mestgassen in de silo. Hoewel niet met zekerheid achterhaald kon worden waardoor het eerste slachtoffer onwel is geworden, acht de Raad het op grond van de bovenstaande constateringen zeer waarschijnlijk dat de oorzaak inademing van mestgassen is geweest. Dit kan directe vergiftiging door waterstofsulfide zijn geweest of in eerste instantie zuurstofgebrek vanwege aanwezigheid van andere gassen (zoals methaan en kooldioxide).

(1) Het spuiwater was afkomstig van chemische luchtwassers van varkensstallen. Voor het afvangen van ammoniak, geur en fijn stof uit lucht afkomstig uit stallen wordt gebruik gemaakt van zogenaamde luchtwassers. Het water dat hiervoor gebruikt wordt heet spuiwater en bevat na gebruik stifstofhoudende meststoffen.

(2) Getuigenverklaringen gaven aan dat de laag drijfmest een hoogte had van ongeveer 90 cm.

(3) Het betrof een warme dag: in de nacht van 18 op 19 juni bedroeg de luchttemperatuur in het betreffende deel van het land ongeveer 20 graden Celsius en deze liep in de loop van de ochtend op tot ongeveer 25 graden Celsius. De luchtdruk bedroeg ongeveer 1012 mbar.

(4) Het betrof een luchtkap van het merk North/Honeywell, type Kolibri VL (waarbij VL staat voor verse lucht).

(5) Een zelfrijder is een compacte combinatie van een trekker en een mesttank met injecteur.

(6) Op de gebruikte slang zat een T-stuk met kranen die de mangatwacht (buiten de silo) kon bedienen. Via dat T-stuk kon het water naar spuitmond of terug naar de opvangcontainer worden gestuurd.

(7) Er is geen slijpmachine gebruikt vanwege het explosiegevaar